Se trata de uno de los 12 boletos con 15 aciertos, premiado con 125.284,4 euros, que acumulado al premio de 14 suman 183.406,6 euros de la jornada 28 de la quiniela de fútbol, en la que se recaudaron 8,2 millones de euros.

El boleto fue validado en el despacho de Prensa-revistas La Laguna, situado en la avenida de Madrid 24, de Sotillo.